گلابلا – تزریق بوتاکس در گلابلا (بوتاکس خط اخم)

گلابلا چیست ؟

به ناحیه بین دو ابرو گلابلا یا ناحیه اخم گفته می‌شود که سه عضله مهم کوروگیتور سوپرسیلی (CSM)، پروسروس (PM) و دپرسور سوپرسیلی (DSM) در این ناحیه قرار دارد. انقباض آن‌ها باعث ایجاد خطوط عمودی یا افقی معروف به خط اخم می‌شود.

مقاله آموزشی : درمان میگرن با بوتاکس

آمار نشان داده است که بیشتر عوارض ناشی از تزریق بوتاکس تکنیکال بوده و عموماً به دلیل نادرست بودن دوز یا تزریق نابجا است.  اصلاح کم یا اصلاح بیش از حد چین ها منجر به عوارض نامطلوبی مثل از جمله پلک، پتوز پلک، پتوز ابرو، پتوز گوشه لب، عدم تقارن لبخند و قیافه ماسکه می‌شود. این عوارض اگرچه جدی نیست، اما چون ممکن است هفته ها یا ماه ها طول بکشد، برای بیماران بسیار ناراحت کننده است.

بنابراین ضروری است که پزشکان معالج بالاترین سطح درک آناتومی عضلانی صورت، تکنیک دقیق تزریق، و فهم زیبایی شناختی مورد نظر بیمار را داشته باشند. متغیرهایی که قبل از درمان باید در نظر گرفته شود شامل ناحیه آناتومیکی مورد درمان، جنسیت، توده عضلانی، قومیت، ضخامت پوست، و نشانه های پیری است. در هر فصل ابتدا درباره آناتومی ناحیه مورد نظر توضیحات داده می‌شود. سپس به روش تعیین نقاط تزریق، تکنیک تزریق، عوارض مربوط به تزریق در آن ناحیه و نکات مهم در افزایش مهارت تزریق در آن ناحیه می پردازیم.

مروری بر عضلات یک‌سوم فوقانی صورت

شاید بتوان گفت بیش از 70 درصد کاربرد بوتاکس زیبایی در یک‌سوم فوقانی صورت است. در این ناحیه بوتاکس برای درمان چین‌وچروک‌های پیشانی، خط اخم و چین های پنجه کلاغی کنار چشم استفاده می‌شود. پنج عضله مهم در این منطقه قرار دارد. دانستن محل و کار آن‌ها اساس تزریق صحیح بوتاکس در این ناحیه است. این عضلات شامل:

• عضله فرونتالیس (frontalis)
• کوروگیتور سوپرسیلی (corrugator supercilli)
• پروسروس (procerus)
• دپرسور سوپرسیلی (depressor supercilli)
• اوربیکولاریس اوکولی (orbicularis oculi)

شکل بالا پنج عضله مهم پیشانی در تزریق بوتاکس کاسمتیک، عضله داخل کادر زرد بالا کشنده پلک است که در بحث پتوز راجع به آن توضیح داده می‌شود.

این پنج عضله ازنظر محل و کاربرد به سه قسمت دسته‌بندی می‌شود:

الف – عضلات کمپلکس اخم:

• کوروگیتور سوپرسیلی
• پروسروس
• دپرسور سوپرسیلی

ب – عضله پیشانی یا عضله فرونتالیس

ج- عضله دور چشم یا اوربیکولاریس اوکولی

این عضلات همگی از یک سر به ابرو متصل می‌باشند و انقباض آن‌ها باعث جابجا شدن ابرو به بالا یا پایین می‌شود. از پنج عضله، انقباض فرونتالیس باعث بالا رفتن ابرو و چهار عضله دیگر باعث پایین آمدن ابرو می‌شود. دانستن این نکته کلید مهمی در تزریق بوتاکس برای تغییرات ابرو است که در قسمت‌های بعد به‌تفصیل به آن اشاره خواهد شد.

شکل بالا از پنج عضله ناحیه فوقانی صورت انقباض فرونتالیس باعث بالا رفتن و سایر عضلات باعث پایین آمدن ابرو می‌شود.

آموزش پیشنهادی : آموزش اسکین کر

آناتومی عضلات مجموعه اخم (گلابلا)

عضله پروسروس (procerus)

این عضله کوچک به‌صورت عمودی بین دو ابرو قرارگرفته است. از پریوست استخوان بینی منشا گرفته و به غشاء میانی پوست پیشانی و ابرو ختم می شود. است انقباض آن بخش مدیال (تاج) ابروها را به سمت پایین می‌آورد. در افرادی‌ که این عضله بزرگ‌تر است، انقباض آن سبب ایجاد چین افقی در بالای پل بینی می‌شود.

عضله کوروگیتور سوپرسیلی (corrugator supercilli)

این عضله از لبه سوپرااربیتال استخوان فرونتال نشات می‌گیرد و به سمت بالا و خارج پیش می‌رود. سر داخلی این عضله عمقی است و با امتداد یافتن به سمت خارج سطحی‌تر شده به عضله فرونتالیس اتصال پیدا کرده و وارد پوست قسمت میانی ابرو می‌شود. در اثر انقباض این عضله دو حالت ایجاد می‌شود:

• اول- شیارهای عمودی و مایل در ناحیه بین دو ابرو (گلابلا) که به “خط اخم عمودی” معروف است به وجود می‌آید.
• دوم- تاج ابرو (سر داخلی ابرو) به سمت پایین کشیده می‌شود.

این عضله در مردان بزرگ‌تر از زنان است و به دو الگو وجود دارد:

• الگوی اول: عضله کوریگیتور بلند و تقریباً عمودی در بالای وسط ابرو به شکل V است و انقباض آن خطوط عمودی و بلند ایجاد می‌کند. این الگو شایع تر است.
• الگوی دوم: عضله کوریگیتور به‌صورت پهن و عرضی است و کمی بالاتر از ریم حدقه قرار دارد. انقباض آن باعث به وجود آمدن خطوط عمودی کوتاه‌تر و زاویه‌دارتر می‌شود.

این الگوهای متفاوت از لحاظ بالینی به آسانی قابل مشاهده است. وقتی بیمار کمپلکس عضلات اخم را منقبض می‌کند، فرورفتگی اخم در پوست قابل مشاهده است. تزریق بوتاکس باید در مسیر آناتومی عضله باشد. برای درمان خط های عمودی بین دو ابرو، تزریق بوتاکس باید در ضخیم ترین قسمت عضله کوریگیتور انجام شود.

عضله دپرسور سوپرسیلی (depressor supercilli)

عضله دپرسور سوپرسیلی بسیار کوچک بوده و نزدیک چشم قرار دارد. از نزدیک مجاری اشکی منشا می‌گیرد و و وارد غشای میان پوستی زیر سر داخلی ابرو می‌شود. فیبر برخی از قسمت های آن با فیبرهای قسمت داخلی عضله اوربیکولاریس اوریس و برخی از قسمت های آن به عضله کوریگیتور چسبیده است. در حدی که برخی از آناتومیست‌ها آن را جزئی از این عضلات می‌دانند. درهرحال این عضله در کنار عضله کوریگیتور و پارت داخلی عضله اوربیکولاریس اوریس باعث ایجاد خطوط اخم عمودی بین دو ابرو و پایین کشیدن سر مدیال (تاج) ابرو می‌شود.

• عضلات کوریگیتور و دپرسور سوپرسیلی در ایجاد چین های عمودی و عضله پروسروس در ایجاد چین افقی اخم نقش دارد.
• انقباض هر سه عضله باعث پایین آمدن سر داخلی (تاج) ابروها می‌شود.

در کتاب آموزش تزریق بوتاکس دکتر بیدکی به موارد زیر قبل از تزریق بوتاکس اشاره شده است و نواحی تزریق بوتاکس خط اخم مورد تحلیل قرار گرفته است:

تعیین نقاط تزریق در گلابلا برای درمان خط اخم

طبق آموزش تزریق بوتاکس خط اخم دکتر بیدکی نیاز به رعایت مراقبت های زیر می باشد:

• زیباجو ابتدا معاینه شود.
• عمق و درجه خطوط اخم مشخص شود.
• هنگام معاینه و تزریق زیباجو باید در حالت نشسته و چانه او به سمت پایین باشد.
• سر زیباجو باید در ارتفاع پایین‌تر از سر درمانگر قرار داشته باشد.
• هر فرد معاینه و شرایط منحصر به خود را دارد.

در مقالات و کتاب‌های معتبر، بسته به تجارب اساتید الگوهای مختلفی برای آموزش تزریق بوتاکس خط اخم پیشنهاد شده است. ما ابتدا به شایع‌ترین الگوی تعریف‌شده تزریق در ناحیه اخم اشاره می‌کنیم و سپس به بررسی الگوهای دیگر می‌پردازیم. پنج نقطه استاندارد در ناحیه گلابلا برای تزریق بوتاکس و دیسپورت که دو برند مطرح جهانی است تعریف‌شده است.

یک نقطه در بطن عضله پروسروس و دونقطه در دو سر عضله کوریگیتور است. برای تعیین نقاط تزریق ما به لندمارک نیاز داریم. از نظر آناتومیکی لندمارک محل یا ناحیه ثابتی است که از آن می‌توان برای مشخص کردن یک فاصله استفاده کرد. چهار لندمارک مناسبی که برای تعیین نقاط تزریق در ناحیه اخم وجود دارد شامل:

• سر داخلی ابروها
• کانتوس داخلی (گوشه داخلی چشم)
• سوراخ مردمک
• ریم یا لبه فوقانی حدقه

نقطه اول- تزریق در عضله پروسروس:

تزریق در این نقطه باعث فلج شدن عضله پروسروس شده و درنتیجه قسمت داخلی (تاج) ابروها بالاتر رفته و چشم‌ها باز‌تر می‌شود. همچنین در کسانی‌که خط اخم افقی روی بینی دارند، این خط از بین می‌رود. (شکل نقطه قرمز)

نقطه تزریق: ناحیه بین دو سر ابرو دقیقاً در خط وسط و کمی بالاتر از ریشه بینی (شکل نقطه آبی)

نقطه دوم- تزریق در سر داخلی عضله کوریگیتور:

در این محل شیار سوپراتروکلئار قرار دارد که از داخل آن عصب، شریان و ورید سوپراتروکلئار خارج شده و به سمت بالا طی مسیر می‌کند و احتمال آسیب دیدن و ایجاد هماتوم در آن بالاست. برای تزریق دقیق و کاهش عارضه مذکور باید از دو لندمارک استفاده کنیم. لندمارک اول کانتوس داخلی چشم و لندمارک دوم ریم یا لبه فوقانی حدقه است. نقطه تزریق در محاذات خط عمودی که از کانتوس داخلی می‌گذرد، یک سانتی‌متر بالاتر از ریم فوقانی حدقه در نظر گرفته می شود. (شکل نقطه زرد)

نقطه سوم- تزریق در سر خارجی عضله کوریگیتور:

در این محل سوراخ سوپرااربیتال قرار دارد که از داخل آن عصب، شریان و ورید سوپرااربیتال خارج شده و به سمت بالا طی مسیر می‌کند و احتمال آسیب و ایجاد هماتوم در آن بالاست. برای تزریق دقیق و کاهش عارضه مذکور باید از دو لندمارک استفاده کنیم. لندمارک اول مردمک چشم و لندمارک دوم ریم یا لبه فوقانی استخوان حدقه است. نقطه تزریق در محاذات خط عمودی که از مردمک می‌گذرد، یک و نیم سانتی‌متر بالاتر از ریم فوقانی حدقه در نظر گرفته می شود. (شکل نقطه سبز)

تصویر بالا نقطه تزریق بوتاکس در ناحیه گلابلا، پروسروس (آبی)، سرداخلی کوریگیتور (زرد)، سر خارجی کوریگیتور (سبز)

حجم کل تزریق 20 واحد بوتاکس (زئومین یا نورونوکس) یا 50 واحد دیسپورت (مصپورت یا دیستون) است.

پادکست پیشنهادی : حداکثر دوز قابل تزریق بوتاکس در اندیکاسیون های مختلف

مراحل تکنیک  آموزش تزریق بوتاکس در خط اخم یا گلابلا

1- آماده کردن بیمار

• وسایل تزریق را آماده کنید.
• پشت صندلی بیمار را تا زاویه 60 درجه بخوابانید .
• پوست ناحیه تزریق را با الکل تمیز نموده و اجازه دهید تا خشک شود.
• نقاط تزریق را با مداد جراحی مشخص کنید .
• در حالی که عضلات در حالت استراحت و چشمان بیماربسته است تزریق را انجام دهید.

2- نقاط تزریق توکسین برای خط اخم یا گلابلا 

نقطه اول: تزریق در عضله پروسروس

• محل تزریق: ناحیه بین دو ابرو دقیقاً در خط وسط و کمی بالاتر از ریشه بینی
• روش تزریق: داخل عضله با زاویه 60 تا 90 درجه
• عمق تزریق: نسبتاً عمقی (یک‌دوم طول سوزن انسولین 13 میلی‌متری)
• دوز تزریق: بوتاکس 4 واحد و دیسپورت 10 واحد

نکته مهم : دوز تزریق دیسپورت، دیستون و مصپورت 10 واحد و دوز بوتاکس، زئومین و نورونوکس 4 واحد است.

نقطه دوم: تزریق در سر داخلی عضله کوریگیتور

• محل تزریق: در محاذات خط عمودی که از اپیکانتوس داخلی می‌گذرد، یک سانتی‌متر بالاتر از ریم (لبه) فوقانی حدقه (شکل نقطه زرد)
• روش تزریق: داخل عضله با زاویه 60 تا 90 درجه
• عمق تزریق: کاملاً عمقی (تمام طول سوزن انسولین 13 میلی‌متری)
• دوز تزریق: بوتاکس 4 واحد و دیسپورت 10 واحد

نکته مهم : دوز تزریق دیسپورت، دیستون و مصپورت 10 واحد و دوز بوتاکس، زئومین و نورونوکس 4 واحد است.

در این نقطه عضله کوریگیتور در عمق و زیر عضله فرونتالیس قرار دارد لذا تزریق باید عمقی انجام شود. هنگام تزریق در این ناحیه بهتر است بالک عضله با دست دیگر نگاه داشته شود.

نقطه سوم: تزریق در سر خارجی عضله کوریگیتور

• محل تزریق: در محاذات خط عمودی که از مردمک می‌گذرد، یک سانتی‌متر بالاتر از ریم (لبه) فوقانی حدقه (شکل نقطه سبز)
• روش تزریق: داخل عضله با زاویه 60 تا 90 درجه
• عمق تزریق: نسبتاً عمقی (یک‌سوم طول سوزن انسولین 13 میلی‌متری)
• دوز تزریق: بوتاکس 4 واحد و دیسپورت 10 واحد

بیشتر بدانید : واحدهای بوتاکس و دیسپورت

نکته: دوز تزریق دیسپورت، دیستون و مصپورت 10 واحد و دوز بوتاکس، زئومین و نورونوکس 4 واحد است.

این قسمت نسبت به سر مدیال عضله کوریگیتور کمی متمایل به سطح است و لذا عمق کمتری از تزریق (یک‌سوم طول سوزن انسولین 13 میلی‌متری) لازم است.

روش تزریق در سر خارجی عضله گوریگیتور

دوز کل تزریق در ناحیه گلابلا 20 واحد بوتاکس (زئومین یا نورونوکس) یا 50 واحد دیسپورت (مصپورت یا دیستون) است.

خلاصه تکنیک تزریق در ناحیه گلابلا 

1. دوز کل تزریق در ناحیه گلابلا 20 واحد بوتاکس (زئومین یا نورونوکس) یا 50 واحد دیسپورت (مصپورت یا دیستون) است.
2. به دلیل عمق متفاوت دو سر عضله کوریگیتور، تزریق در عمق متفاوتی باید انجام شود. عمق تزریق در عضله پروسروس نصف سوزن انسولین، در سر داخلی کوریگیتور تمام سوزن انسولین و در سر خارجی عضله کوریگیتور یک‌سوم سوزن انسولین 13 میلی‌متری است.

سایر الگوهای تزریق بوتاکس خط اخم 

الگوی استاندارد تزریق در ناحیه گلابلا توضیح داده شد. اما این الگو می‌تواند در هر فرد و شخص برحسب عمق خط اخم، یا قدرت عضلات و یا شکل ابروی فرد تغییر کند. حتی در یک فرد در عضله دو طرف متفاوت باشد. این تفاوت مربوط به متفاوت بودن شرایط عضله در افراد مختلف و الگوی هارمونی و هماهنگی این عضله با عضلات دیگر است که به تفصیل در بوتاکس تخصصی در فصل 10 توضیح داده شده است. توصیه می شود اول مطالب این درس را به طور کامل یاد بگیرید و روی بیماران مختلف انجام دهید. سپس برای افزایش مهارت به مطالب تخصصی بوتاکس در فصل ده مراجعه کنید.  ممکن است نقاط تزریق کمی جابجا شود و یا اضافه شود. (شکل) مباحث تخصصی انواع تزریق در خط اخم در فصل ده به تفصیل گفته شده است.

شکل بالا الگوهای دیگری نیز برای تزریق در خط اخم پیشنهادشده است.

در شکل الگوی 1 همان الگوی استاندارد است که توضیح داده شد.

الگوی دوم در صورتیکه عضله کوریگیتور بزرگ و در معاینه خط اخم عمودی و افقی عمیق باشد.

بخش سوم در صورتیکه عضله کوریگیتور بزرگ و در معاینه خط اخم عمودی عمیق باشد.

الگوی چهارم  در صورتیکه کوریگیتور کوتاه و عرضی باشد.

همان‌طور که در شکل دیده می‌شود رنگ نقاط مشخص‌کننده دوزهای متفاوت آلرگان و speywood است.

افتادگی پلک (پتوز) عارضه تکنیکال مهم ناحیه اخم

پتوز یا افتادگی پلک به حالتی گفته می‌شود که پلک فوقانی قسمتی از مردمک را بپوشاند. در حالت عادی زمانی که چشم باز پلک فوقانی باید با لبه بالایی مردمک فاصله داشته باشد. این مشکل می‌تواند مادرزادی باشد یا به‌صورت ایاتروژنیک مثل فلج شدن عضله بالابرنده پلک (لواتور پالپبرا) در اثر نشت بوتاکس ایجاد شود. طبق آمار مقالات معتبر در بهترین شرایط و رعایت تکنیک صحیح 3-2 درصد احتمال وقوع این عارضه وجود دارد.

تکنیک نامناسب و دقت کم ممکن است بروز این عارضه را افزایش دهد. عضله لواتور پالپبرا عضله‌ای است که از سقف اربیت شروع می‌شود و پایین آمده و در جلو به الیاف لبه پلک فوقانی می‌چسبد. انقباض آن باعث بالابردن پلک و باز شدن چشم می‌شود. علت اصلی نشت بوتاکس به این عضله تزریق در ناحیه سرخارجی عضله کوریگیتور (شکل نقطه سبز) است.

از عللی که احتمال نشت بوتاکس و عارضه پتوز را افزایش می‌دهد می‌توان موارد زیر را نام برد:

• عدم رعایت فاصله یک و نیم سانتی‌متری از ریم فوقانی حدقه هنگام تزریق
• دوز زیادتر از حد استاندارد توکسین
• رقیق کردن بیش‌ازحد توکسین
• عدم آموزش به بیمار در مورد مراقبت بعد از تزریق (عدم دراز کشیدن و خم کردن سر تا 4 ساعت، عدم ماساژ ناحیه و …)

پتوز پلک همیشه ممکن است همیشه به‌طور تیپیک به‌صورت افتادگی شدید پلک نباشد. احساس سنگینی پلک، احساس ورم و پف و خواب‌آلودگی به‌خصوص بعد از بیدار شدن از خواب تا نیمه‌های روز، احساس کشش و کلافگی در چشم و … از تفاسیر دیگری است که بیماران از پتوز ابراز می‌کنند. پتوز ناشی از نشت بوتاکس غالباً در طی دو تا چهار هفته بعد از تزریق خودبه‌خود از بین می‌رود. اما درصورتی‌که که دوز تزریق بالا بوده باشد ممکن است تا پایان اثر توکسین یعنی چند ماه باقی بماند. اگرچه روش‌ها و داروهایی مثل قطره آپراکلونیدین برای درمان و کوتاه کردن طول این عارضه پیشنهادشده است اما تقریباً می‌توان گفت به‌جز صبر تا از بین رفتن اثر بوتاکس، هیچ روش صد درصد مطمئنی وجود ندارد.

مدیریت عارضه پتوز ناشی از تزریق بوتاکس

• بهترین روش مدیریت این عارضه کمک به زیباجو برای پذیرش مشکل و صبر و انتظار است. به بیمار توضیح دهید که این عارضه دائمی نیست و در مدت کمتر از دو هفته از بین خواهد رفت. در صورتیکه بعد از دو هفته همچنان مشکل پابرجا بود می‌توان دو هفته دیگر زیباجو را به صبر و انتظار و البته روش‌های دارویی و ماساژ و گرما دعوت کرد.
• قطره چشمی آپراکلونیدین در موارد پتوز شدید تا 50 درصد می‌تواند کننده باشد.
• گفته‌شده است گرما، ماساژ، هایفو در کاهش زمان ماندگاری پتوز کمک‌کننده بوده است.

درباره قطره آپراکلونیدین

گفته‌شده است قطره چشمی آپراکلونیدین (لیپودین) 0/5 درصد ممکن است در پتوز پلک ناشی از نشت توکسین بوتولینوم مؤثر باشد. قطره آپراکلونیدین یک عامل آلفا آدرنالین است که می‌تواند با تحریک عضله مولر با اثر فوری 1 تا 3 میلی‌متر پلک را بالاتر ببرد. نحوه استفاده آن 3-5 قطره و 3 بار در روز است. این قطره در ایران بسیار کمیاب و گران است و در 50 درصد موارد هیچ اثری روی پلک ندارد. بنابراین باید تلاش کرد که تزریق اصولی و صحیح انجام شود تا بروز این عارضه هرچه بیشتر پیشگیری کنیم. در صورت حساسیت به قطره آپراکلونیدین، قطره فنیل افرین نیز ممکن است مناسب باشد.

منبع: کتاب آموزش بوتاکس نوشته دکتر بیدکی 

انتشار مطلب با ذکر منبع بلامانع است.